サンプル、カタログ資料のご請求やご質問などございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。下記フォームよりメールでお問い合わせいただくか、もしくは電話・FAX・郵便・メールでお問い合わせ下さい。 　〒959-1136　新潟県三条市川通中町477　株式会社フタバ　営業部ﾟ宛 　TEL. 0120-979-072 Mail:www-admin@futaba-com.co.jp

※赤字の項目は必須項目です。 お　名　前 （漢字） （カナ） ※全角で入力して下さい。 ※姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。 会　社　名 （漢字） （カナ） 郵 便　番 号 ※7桁の番号をハイフン（-）を入れずに半角数字で入力して下さい。 住　所 T　E　L 例.(市外局番) - ××× - ×××× ()-- ※半角数字で入力して下さい。 F　A　X 例.(市外局番) - ××× - ×××× ()-- ※半角数字で入力して下さい。 E-Mail ※半角英数字で入力して下さい。 所属部署名 役　職 1.経営者・役員 2.管理職 3.一般職 4.その他 職　種 1.社業全般 2.総務経理 3.購買・仕入 4.営業 5.企画・宣伝 6.接客サービス 7.調理 8.技術・生産 9.その他 業　態 1.ファーストフード 2.ファミリーレストラン 3.専門飲食店 4.集団給食 5.喫茶・スナック 6.料亭・酒場 7.ホテル・旅館 8.多角経営 9.その他 送　付　先 1.上記住所　　2.その他の送付先 ■上記住所以外の送付先の場合、ご入力ください。 お　名　前 （漢字） （カナ） ※全角で入力して下さい。 ※姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。 郵 便 番 号 ※7桁の数字をハイフン（-）を入れずに半角数字で入力して下さい。 住　所 T　E　L 例.(市外局番) - ××× - ×××× ()-- ※半角数字で入力して下さい。 F　A　X 例.(市外局番) - ××× - ×××× ()-- ※半角数字で入力して下さい。 ■ご希望商品 商　品　名 1.カタログ希望 2.サンプル希望 3.価格表希望 （複数回答可能） 商　品　名 1.カタログ希望 2.サンプル希望 3.価格表希望 （複数回答可能） 商　品　名 1.カタログ希望 2.サンプル希望 3.価格表希望 （複数回答可能） 商　品　名 1.カタログ希望 2.サンプル希望 3.価格表希望 （複数回答可能） 商　品　名 1.カタログ希望 2.サンプル希望 3.価格表希望 （複数回答可能） ご 質 問 ・ ご 意 見 ・ ご 感 想 等 *上記サンプル依頼にご記入いただいた個人情報はサンプル発送以外には使用いたしません。 【有り難うございました】 ご入力内容をよく確認の上、下の確認ボタンをクリックして下さい。 入力内容確認画面へと進みます。